Less-than-subtotal parathyroidectomy as treatment for primary hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasiatype 1: a good option?

Introduction: Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1) is a genetic syndrome manifested initially as primary hyperparathyroidism (HPT/MEN 1). The treatment is classically surgical with total parathyroidectomy with autograft or subtotal parathyroidectomy. In order to maintain normal postoperative function, less than subtotal parathyroidectomy (LTSPTx) has been suggested as an alternative technique. Objective: Analyse critically LTSPTx as a treatment option for patients with HPT/MEN 1. Methods: A retrospective cohort study of patients submitted to LTSPTx from january 2011 to december 2018. Data from demographics, laboratory tests, 6 months postoperative clinical outcomes, intraoperative PTH values and localization studies were analized. Results: LTSPTx was performed non-intentionally in 13 patients and intentionally in 13 other cases; 17 females and 9 males. The mean age was 44 years, but in patients with identified mutation it was 37 years. Seventeen patients (65.4%) had normal parathyroid function, 5 (19.2%) had hypoparathyroidism, in all of them LTSPTx was performed non intentionally. Four patients (15.4%) had persistence, all submitted intentionally to LTSPTx. The mean intraoperative PTH drop was 85.5% (±10.4%), without difference intergroup. A patient with persistence had PTH intraoperative drop > 80%, which also occurred in another patient with postoperative hypoparathyroidism. No persistence was found in patients with concordant image exams, what happened in three cases with non-concordant studies. Conclusion: LTSPTx may be intentionally performed as treatment for HPT/MEN 1, however social aspects, technical expertise, image exams and patient expectations must be taken into account.

Early postoperative parathormone sampling and prognosis after total parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism / Dosagem pós-operatória precoce de paratormônio e prognóstico, após paratireoidectoma total por hiperparatireoidismo secundário

Abstract Introduction: There is possibility of a supernumerary hyperplastic parathyroid gland in dialysis patients after total parathyroidectomy and autograft in dialysis patients. Objective: To test if the early postoperative measure of parathyroid hormone (PTH) can identify persistent hyperparathyroidism. Methods: A prospective cohort of dialysis patients submitted to parathyroidectomy had PTH measured up to one week after operation. The absolute value and the relative decrease were analyzed according to clinical outcome of satisfactory control of secondary hyperparathyroidism or persistence. Results: Of 51 cases, preoperative PTH varied from 425 to 6,964 pg/mL (median 2,103 pg/mL). Postoperatively, PTH was undetectable in 28 cases (54.9%). In eight individuals (15.7%) the PTH was lower than 16 pg/mL, in 10 (19.6%) the PTH values were between 16 and 87pg/mL, and in five (9.8%), PTH was higher than 87 pg/mL. Undetectable PTH was more common in patients with preoperative PTH below the median (p = 0.0002). There was a significant correlation between preoperative PTH and early postoperative PTH (Spearman R = 0.42, p = 0.002). A relative decrease superior to 95% was associated to satisfactory clinical outcome. A relative decrease less than 80% was associated to persistent disease, despite initial postoperative hypocalcemia. Conclusion: Measurement of PTH in the first days after parathyroidectomy in dialysis patients may suggest good clinical outcome if a decrease of at least 95% of the preoperative value is observed. Less than 80% PTH decrease is highly suggestive of residual hyperfunctioning parathyroid tissue with persistent hyperparathyroidism, and an early reintervention may be considered.

Resumo Introdução: Em pacientes renais crônicos dialíticos submetidos à paratireoidectomia total com autoenxerto, existe a possibilidade de uma glândula paratireoide hiperplásica residual. Objetivo: Verificar se a medida pós-operatória precoce do hormônio da paratireoide (PTH) após paratireoidectomia total com autoenxerto é útil para indicar uma glândula paratireoide residual ou supranumerária hiperplásica em pacientes dialíticos. Método: Em uma coorte prospectiva de pacientes em diálise submetidos a paratireoidectomia foi medido o PTH até uma semana após à operação. O valor absoluto e o decréscimo relativo foram analisados de acordo como desfecho clínico de controle satisfatório do hiperparatireoidismo ou persistência. Resultados: Em 51 casos, o PTH preoperatório variou entre 425 e 6.964pg/mL (mediana 2.103pg/mL). No pós-operatório, o PTH foi indetectável em 28 casos (54,9%). Em 8 indivíduos (15,7%), o PTH foi menor que 16pg/mL, em 10 (19,6%) os valores de PTH values estiveram entre 16 e 87pg/mL e em 5 (9.8%), o PTH foi superior a 87pg/mL. O PTH indetectável foi mais comum em pacientes com valor de PTH pré-operatório abaixo da mediana do PTH dos casos (p = 0,0002). Houve correlação significativa entre o PTH pré-operatório e o PTH pós-operatório precoce (Spearman R = 0,42, p = 0,002). Um decréscimo relativo superior a 95% associou-se a desfecho clínico satisfatório. O decréscimo relativo inferior a 80% associou-se à doença persistente, apesar de hipocalcemia inicial. Conclusões: A dosagem do PTH nos primeiros dias após à paratireoidectomia em pacientes dialíticos pode sugerir bom desfecho clínico quando há um decréscimo de pelo menos 95% em relação ao valor pré-operatório. O decréscimo inferior a 80% é indicativo de tecido paratireóideo residual com persistência do hiperparatireoidismo e uma reintervenção precoce pode ser considerada.

The deceptive concept of hypoparathyroidism and recurrence after parathyroidectomy in dialysis patients: are we offering a Procrustean bed to some patients? / O enganoso conceito de hipoparatireoidismo e recidiva após paratireoidectomia em pacientes dialíticos: estamos oferecendo uma cama de Procrustes a alguns pacientes?

ABSTRACT Objective: to analyze the frequency of hypoparathyroidism and of its recurrence after parathyroidectomy in dialysis patients according to different existing classifications. Methods: we conducted a retrospective study of 107 consecutive dialysis patients undergoing total parathyroidectomy with immediate autograft in a tertiary hospital from 2006 to 2010. We studied the changes in PTH levels in the postoperative period over time. Were grouped patients according to different PTH levels targets recommended according to the dosage method and by the American and Japanese Nephrology Societies, and by an International Experts Consortium. Results: after parathyroidectomy, there was sustained reduction in serum calcium and phosphatemia. The median value of PTH decreased from 1904pg/ml to 55pg/ml in 12 months. Depending on the considered target level, the proportion of patients below the target ranged between 17% and 87%. On the other hand, the proportion of patients with levels above the target ranged from 3% to 37%. Conclusion: the application of different recommendations for PTH levels after parathyroidectomy in dialysis patients may lead to incorrect classifications of hypoparathyroidism or recurrent hyperparathyroidism and resultin discordant therapeutic conducts.

RESUMO Objetivo: analisar as frequências de hipoparatireoidismo e de recidiva do hiperparatireoidismo após paratireoidectomia em pacientes dialíticos de acordo com diferentes classificações existentes. Métodos: estudo retrospectivo de 107 pacientes dialíticos consecutivamente submetidos à paratireoidectomia total com autoenxerto imediato em um hospital terciário no período de 2006 a 2010. A variação dos níveis de PTH no pós-operatório foi estudada ao longo do tempo. Os pacientes foram agrupados de acordo com diferentes metas de níveis de PTH recomendados de acordo com o método de dosagem e pelas sociedades de nefrologia americana, japonesa e de um consórcio internacional de especialistas. Resultados: após a paratireoidectomia, houve redução sustentada da calcemia e fosfatemia. O valor mediano do PTH reduziu-se de 1904pg/ml para 55pg/ml, em 12 meses. Dependendo do nível alvo considerado, a proporção de pacientes abaixo da meta variou entre 17% e 87%. Ao contrário, a proporção de pacientes com níveis acima da meta variou de 3% a 37%. Conclusão: O emprego de diferentes recomendações de níveis de PTH em pacientes dialíticos após paratireoidectomia pode levar a classificações incorretas de hipoparatireoidismo ou hiperparatireoidismo recidivado e implicar em condutas terapêuticas discordantes.

Cirurgia de cabeça e pescoço: fundamentos para a graduação médica / Head and neck surgery: fundamentals for graduate medical

A cirurgia de cabeça e pescoço trata de doenças benignas e malignas desse segmento do corpo humano, particularmente tumors. O médico considerado habilitado para o exercício profissional, aqui em nosso meio, deve ter como formação básica cirúrgica dois anos de cirurgia geral e dois anos de cirurgia de cabeça e pescoço. As tireoidectomias, parotidectomias, cirurgias de doenças congênitas são realizadas rotineiramente pelo residente de terceiro ano (primeiro ano da especialidade) sob a supervisão de médico assistente, enquanto que cirurgias, como esvaziamento cervical, pelvemandibulectomias, ressecções extensas com rotação de retalhos, são feitas pelo residente de quarto ano (segundo ano da especialidade). É bom sempre recordar que podem existir seqüelas definitivas ou temporárias, graves ou passageiras quanto à deglutição, fonação, respiração, paladar, olfato, visão, audição, distúrbios endocrinológicos e do sistema nervoso central. A abordagem multidisciplinar facilita a pesquisa e produz importantes avanços no diagnóstico, tratamento e na qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico precoce e a prevenção são armas muito importantes no combate ao câncer de cabeça e pescoço.

Doenças da tireóide em pacientes com hiperparatireoidismo / Thyroid disease in patients with hyperparathyroidism

Introdução: Os nódulos da glândula tireóide podem ser tratados durante a exploração cervical por afecção da paratireóide. Objetivo: A freqüência de doenças da tireóide em pacientes com hiperparatireoidismo primário e secundário foi revista. Métodos: Foram avaliados os dados disponíveis de 199 pacientes operados consecutivamente por hiperparatireoidismo primário (95 casos) ou secundário (104 casos). Os achados na glândula tireóide desses casos foram pesquisados. A glândula tireóide foi considerada normal quando nenhuma ressecção dela fora realizada ou quando o exame histopatológico relatava tecido tireóideo normal. A doença da tireóide foi avaliada em relação ao tipo de hiperparatireoidismo. Resultados: A glândula tireóide foi ressecada parcialmente ou totalmente em 126 situações (63,3%). Em 44 casos, a tireóide foi considerada normal pelo anatomopatológico e foi presumidamente normal em 117 pacientes ao todo (58,8%). Diferentes doenças da tireóide foram demonstradas com comprovação histopatológica em 41,2% de todos os casos tratados por hiperparatireoidismo (bócio em 28,1%, tireoidite em 6,5%, carcinoma papilífero em 6% e outros em 0,5%). Não houve diferença entre as doenças da tireóide no hiperparatireoidismo primário e o secundário, embora o carcinoma papilífero tenha sido mais freqüente no hiperparatireoidismo primário do que no secundário (9,5% no primário e 2,8% no secundário, p=0,07; Teste exato de Fisher). Conclusão: Doenças da tireóide são freqüentes nos pacientes operados por hiperparatireoidismo. A avaliação pré-operatória bem como atenção durante a operação são recomendáveis nesses doentes.

Introduction: Thyroid nodules may be treated during cervical exploration for a parathyroid disease. Objective: The frequency of thyroid disease found in patients with primary or secondary hyperparathyroidism was reviewed. Methods: Data available from 199 patients consecutively operated on for either primary (95 cases) or secondary (104 cases) hyperparathyroidism. The findings of the thyroid glands in these patients were evaluated. The thyroid was considered normal when clearly stated in the pathology report or no thyroid resection was performed. Thyroid disease was evaluated according to the type of parathyroid dysfunction. Results: The thyroid gland was partially or completely resected in 126 cases (63.3%). In 44 cases the thyroid was considered normal by pathologic evaluation, and the thyroid gland was presumed normal in 117 patients (58.8%). Different pathologic proven thyroid diseases were detected in 41.2% (goiter was found in 28.1%, thyroiditis in 6.5%, papillary thyroid cancer in 6.0%, other 0.5%). There were no statistically differences between primary and secondary hyperparathyroidism, although papillary thyroid cancer was more frequent in primary hyperparathyroidism than in secondary (9.5% in primary and 2.8% in secondary, p=0.07, Fisher?s exact test). Conclusions: Thyroid disease is a frequent problem in patients operated on for hyperparathyroidism. Preoperative as well as careful intraoperative evaluation of the thyroid gland is advised in patients with parathyroid disease.

Análise crítica do tratamento atual para o carcinoma espinocelular precoce de língua oral e soalho com invasão perineural / Critical assessment of the current treatment for initial squamous cell carcinoma of tongue and floor of mouth with perineural invasion

Introdução: O espaço perineural é reconhecido como rota de propagação do carcinoma espinocelular (CEC) e, quando acometido, tem sido relacionado com pior prognóstico, maior recorrência e menor tempo de sobrevivência. Contudo, seu papel nos tumores precoces de cavidade oral ainda não está totalmente esclarecido. Objetivos: comparar a sobrevivência global e livre de doença entre pacientes com carcinoma espinocelular precoce de língua oral e soalho de boca com e sem invasão perineural; comparar a ocorrência de fatores clínicos e anátomo-patológicos entre os grupos; e descrever os casos de óbito para análise crítica da realização do tratamento radioterápico adjuvante. Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo longitudinal de caso-controle, de 42 pacientes operados por CEC precoce (T1/T2 N0) de língua oral e soalho de boca, divididos em dois grupos: com invasão perineural (n=16) e sem invasão (n=26). Variáveis clínicas, anátomo-patológicas e de seguimento, incluindo realização de tratamento adjuvante foram comparadas. Resultados: No grupo com invasão perineural houve maior freqüência de homens (p=0,008), óbito relacionado (p=0,015), quantidade de cigarro consumida (p=0,042) e menor freqüência de não etilistas. As médias do maior diâmetro (p=0,046) e da espessura (p=0,002) do CEC primário foram maiores nesse grupo. Conclusões: Houve menor sobrevivência global no grupo de doentes com CEC precoce de língua oral e soalho com invasão perineural (p=0,019), apesar da maior freqüência de radioterapia adjuvante. Todos os óbitos relacionados ocorreram no grupo com invasão perineural, por recidiva local, sendo que, em dois casos, nenhuma outra característica de mau prognóstico foi observada. À análise multivariada, a presença de invasão perineural foi indicada como fator associado ao óbito correlacionado, de maneira não significante (p=0,275). Os resultados favorecem a indicação de tratamento radioterápico adjuvante.

Introduction: perineural space is known as a pathway for spreading of the squamous cell carcinoma (SCC). Its invasion has been associated with worse prognosis, greater rates of recurrence and lower survival rates. However, its impact on the initial oral cavity tumors is not well established. Objectives: to compare global survival and disease free survival between patients with initial SCC of tongue and floor of mouth, with and without perineural invasion; to compare clinical and pathological features between the two groups; and to describe the cases of death for a critical analysis of the use of adjuvant radiotherapy. Methods: retrospective longitudinal case-control study of 42 patients surgically treated for initial SCC (T1/T2 N0 ? UICC-2002) of oral tongue and floor of mouth. The patients were divided into two groups: with (n=16) and without (n=26) perineural invasion. Clinical and pathological features, as well as the follow-up and treatment information were compared. Results: the group with perineural invasion presented a higher frequency of male patients (p=0.008) and of tobacco use (p=0.042) and lower frequency of non users of alcohol. The mean of greater tumor diameter (p=0.046) and thickness (p=0,002) were higher in this group. Those patients also had higher disease specific death (p=0.015) and a lower survival (p=0.019), regardless of a higher frequency of adjuvant treatment with radiotherapy. All disease specific deaths occurred in this group and, in two of these cases, no other known features of worse prognosis were observed. At the multivariate analysis, the perineural invasion was related to disease-specific death in a non significant manner (p=0.275). Conclusion: These results point out the perineural invasion as a feature of worse prognosis, even in initial tumors and despite more aggressive treatment.

Fatores preditivos da hipofunção do auto-implante de paratireóide em pacientes submetidos à paratireoidectomia total por hiperparatireoidismo secundário à insuficiencia renal crônica / Predictive factors of parathyroid auto-implant hypofunction in patients with chronic kidney disease submitted to total parathyroidectomy due to secondary hyperparathyroidism

Introdução: o hiperparatireoidismo (HPT) secundário é uma complicação da insuficiência renal crônica. A paratireoidectomia total com auto-implante proporciona bons resultados no seu tratamento, mas alguns doentes não desenvolvem níveis adequados de hormônio da paratireóide (PTH) após a operação. Objetivo: quantificar a freqüência e identificar fatores de risco para hipofunção do auto-implante de fragmentos de glândula(s) paratireóide(s), em doentes em diálise (HPT-Diálise) ou o HPT após o transplante renal bem sucedido (HPT-TxRenal). Métodos: foram analisadas as características dos pacientes submetidos à paratireoidectomia total com auto-implante imediato por HPT em três grupos: um grupo HPT-Diálise de 1994-1998; um grupo HPT-Diálise de 1999-2005; e um de HPT-TxRenal. Resultados: Foram passíveis de análise 24 indivíduos com HPT-Diálise de 1994-1998, 89 HPT-Diálise de 1999-2005 e 20 pacientes com HPT-TxRenal, com achado de hipofunção de 16,6%, 15, 7% e 15%, respectivamente. A distribuição por gênero entre os grupos foi semelhante, porém, os transplantados renais tinham maior idade, níveis mais altos de cálcio, mais baixos de PTH e fósforo. Os doentes do grupo HPT-Diálise 1994-1998 tinham o peso um pouco menor e com fósforo mais elevado. O gênero, o peso do indivíduo, os níveis pré-operatórios de cálcio total, fósforo e paratormônio, a histologia da glândula implantada, os números de fragmentos e de lojas, a ingesta de calcitriol no pós-operatório não se correlacionaram com a hipofunção do implante. Conclusões: A freqüência de hipofunção do implante imediato de paratireóide foi semelhante entre os grupos e não houve a identificação de fatores preditivos.

Introduction: Secondary hyperparathyroidism (HPT) is a complication of chronic kidney disease. Total parathyroidectomy with auto-implant of parathyroid glands is an option of treatment that provides good results. However, some patients do not achieve adequate postoperative levels of parathyroid hormone (PTH). Objective: to quantify the frequency and identify the risk factors of hypofunction of auto-implant of fragments of parathyroid gland(s) after total parathyroidectomy in patients under dialysis (HPT-Dialysis) or after successful renal transplantation (HPT-renalTx). Methods: retrospective analysis of patients with HPT submitted to total parathyroidectomy with immediate autotransplantation, stratified in three groups: one group of patients HPT-Dialysis operated on from 1994 to 1998; other group of patients HPT-Dialysis from 1999 to 2005; and the third group of patients HPT-renalTx. Results: adequate data could be retrieved from 24 patients HPT-Dialysis from 1994 to 1998, from 89 patients HPT-Dialysis from 1999 to 2005 and from 20 patients HPT-renalTx. Hypofunction rates were 16.6%, 15.7% and 15%, respectively. The distribution of gender among the groups was similar. However, patients HPT-renalTx were older, with higher levels of serum calcium and lower levels of serum phosphorus and PTH. Patients HPT-Dialysis from 1994 to 1998 had lower weight and higher levels of serum phosphorus. Gender and weight of the patients, preoperative levels of calcium, phosphorus and PTH, number of fragments and histology of the implanted glands and the postoperative amount of calcitriol ingested did not show any relationship with hypofunction of the auto-implant. Conclusions: Hypofunction rates were similar in all groups and no predictive factor was identified.

Elevação de hormônio tireoestimulante (TSH) após as lobectomias: incidência e fatores associados / Thyroid-stimulating Hormone (TSH) rising following hemithyroidectomy: incidence and adjuvant factors

OBJETIVO: Determinar a freqüência de elevação da dosagem sérica do hormônio tireoestimulante (TSH) em pacientes submetidos à lobectomia da tireóide, em um período de até 12 semanas após a operação, buscando fatores associados à sua ocorrência. MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente 88 pacientes submetidos à lobectomia da tireóide no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP, no período de setembro de 2002 a setembro de 2004. Realizaram-se dosagens de hormônios tireoideanos a partir de quatro semanas após a cirurgia. Excluíram-se os pacientes com dosagens hormonais pré-operatórias alteradas, os casos que necessitaram de totalização da tireoidectomia e também aqueles em que houve perda do seguimento pós-operatório. Foram analisados os dados quanto à idade e ao sexo dos pacientes, quanto à presença de tireoidite no estudo histopatológico da tireóide e quanto ao tempo de aparecimento do hipotireoidismo. A análise estatística dos dados obtidos foi realizada através do teste qui-quadrado de Pearson. RESULTADOS: Dos 88 pacientes, 71 (80,7 por cento) eram mulheres. A idade média foi de 41,7 anos. Observou-se elevação do TSH em 20 (22,73 por cento) dos 88 pacientes estudados. Não foi observada diferença estatisticamente significante na incidência de elevação do TSH, quando analisados quanto ao sexo, à idade ou à presença de tireoidite. CONCLUSÃO: A elevação do TSH é freqüente após lobectomias da tireóide e ocorre, muitas vezes, precocemente após a cirurgia. Não se encontraram, neste estudo, fatores que pudessem predizer sua ocorrência a curto prazo.

BACKGROUND: To determine the frequency of serum elevations of thyrotropin in patients submitted to lobectomy within a period of up to 12 weeks after surgery, in the search for factors associated with its occurrence. METHODS: Eighty-eight patients submitted to thyroid lobectomy from September 2002 to September 2004 in the Department of Head and Neck Surgery - University of São Paulo Medical School were retrospectively analyzed. Thyroid hormone determinations were performed from 4 weeks on after the surgery. Cases of patients with altered preoperative hormone determination, need for total thyroidectomy, and loss of postoperative follow-up were excluded. Data regarding age and gender of patients, presence of thyroiditis on histopathologic analysis of the thyroid and time of emergence of hypothyroidism were studied. Statistical analysis was performed using Pearson's chi-square test. RESULTS: Of the 88 patients, 71 (80.7 percent) were women. The mean age was of 41.7 years. Elevation of thyrotropin was observed in 20 (22.73 percent) of the 88 studied patients. No statistically significant difference was observed regarding its incidence in relation to gender, age or the presence of thyroiditis. CONCLUSION: Elevation of thyrotropin is frequent after thyroid lobectomy and it may occur early after surgery. In this study, no factor that could predict its occurrence in the short term were found.

Estudo prospectivo aleatorizado comparando a eficiência clínica dos métodos convencional ou piggyback na drenagem venosa do fígado transplantado / Prospective randomized trial comparing the clinical efficiency of conventional versus piggyback method in venous drainage of the transplanted liver

Foram comparados 15 pacientes submetidos a transplante de fígado pelo método convencional (CV) e 17 operados pelo método piggyback (PB). Após a revascularização do enxerto, a mediana do gradiente entre as pressões de veia hepática livre e venosa central (PVHL-PVC) foi 2 mm Hg (0–8 mm Hg) no grupo CV e 3 mm Hg (0–7 mm Hg) no PB (p=0.734). A creatinina global do 1º ao 28º dias foi maior no grupo CV (2.04  0.89 vs. 1.41  0.44 mg/dl; p=0.02). Os grupos foram semelhantes quanto ao desenvolvimento de ascite maciça e à sobrevida. No grupo PB, o gradiente PVHL-PVC foi menor nos casos em que o óstio da veia hepática direita do receptor foi incluído para implantação da veia cava inferior do enxerto (1.4  1.4 mm Hg vs. 3.9  1.7 mm Hg; p=0.005).

This study compares 15 patients submitted to liver transplantation by conventional (CV) method and 17 patients by piggyback (PB) method. After graft reperfusion, measurements of gradient between free hepatic venous pressure and central venous pressure (FHVP-CVP) were performed. The median of FHVP-CVP gradient was 2 mm Hg (0–8 mm Hg) in the CV group and 3 mm Hg (0–7 mm Hg) in the PB group (p=0.734). The overall Cr of 1º to 28º postoperative day was higher in CV group (2.04  0.89 vs. 1.41  0.44 mg/dl; p=0.02). Both groups were similar to regarding development of massive ascites and patient survival. In PB patients, FHVP-CVP gradient is lower when the ostium of the right hepatic vein of the recipient is included for implantation of the graft inferior vena cava (1.4  1.4 mm Hg vs. 3.9  1.7 mm Hg; p=0.005).

Comparação entre as pressões portal e da veia hepatica ocluida no transplante de figado / Confrontation between portal pressure and wedged hepatic venous pressure after liver transplantation

A pressao portal (PP) apos o transplante de figado (Tx) e frequentemente avaliada por meio da pressao da veia hepatica ocluida (PVHO). Entretanto...